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Diagnosticar qué está mal con el sistema de salud de Estados Unidos es la parte fácil. Aun cuando un dólar por cada seis que son generados por la economía más rica del mundo se gasta en salud -casi el doble del promedio para los países industrializados-, la mortalidad infantil, las expectativas de vida y los índices de supervivencia para los ataques cardíacos son peores que el promedio de la OCDE. Mientras tanto, debido a que el seguro de salud es tan caro, casi 50 millones de estadounidenses, una cantidad obscena en un país tan rico, no tiene ninguno; aquellos que están asegurados pagan un ojo de la cara por su cobertura y a menudo lo encuentran sumamente inadecuado si se enferman o resultan heridos.

Los costos de salud perjudican al país en otras tres formas. La primera, puesto que la mitad de la población (una mayoría de niños, los muy pobres, los ancianos, los trabajadores del sector público) acude a los servicios de salud del gobierno, la carga sobre los contribuyentes es más pesada de lo que debería y está en forma lenta pero segura devorando los presupuestos federales y de los estados. La segunda, los planes de seguro privados son un problema enorme para los empleadores: el costo del seguro de salud contribuyó a la caída de GM y varias firmas más pequeñas están dejando de cubrir a los empleados. Tercera, las primas caras deprimen los salarios de los trabajadores.

El debate de esta temporada sobre salud tal vez determine el éxito de la presidencia de Barack Obama. ¿Qué debería hacer él?

Incómodamente pasmado

Si él estuviera partiendo desde el principio habría un caso firme (incluso para una publicación tan económicamente liberal como ésta) en pro de un sistema basado en gran parte en una atención de salud financiada públicamente. Pero EE.UU. no está partiendo desde el principio, y ninguno de los planes en el Congreso muestra algún deseo por esa solución europea. Estados Unidos quiere mantener un sistema principalmente privado, pero uno que incluya a los no asegurados y reduzca los costos. Eso será doloroso y requerirá de más audacia que la que Obama ha mostrado hasta ahora.

Los no asegurados son el fragmento relativamente directo. Todo lo que tiene que hacer es "decretar" que todo el mundo saque un seguro de salud, en forma muy similar como a los conductores se les exige legalmente que tengan un seguro automotor. Aquellos más pobres tendrían subsidios, y (al igual que con el seguro automotor) las aseguradoras estarían obligadas a ofrecer planes accesibles.

La dificultad es que todos estos subsidios son caros. Esos planes del Congreso podrían costar de US$ 1,2 a US$ 1,6 billones durante 10 años: la Casa Blanca está tratando febrilmente de bajar las estimaciones, como también resolver cómo taponar el agujero a través de diversos ahorros y aumentos tributarios. Pero el desaliento por el mandato es realmente sólo un reflejo del segundo gran problema: toda la estructura de costo del sistema de salud estadounidense.

Un Presidente más valiente empezaría por atacar dos enormes distorsiones que hacen que el sistema de salud sea más caro de lo que tiene que ser. La primera es que los paquetes de salud que proporciona el empleador son deducibles de impuestos. Esto es injusto para aquellos sin ese seguro, quienes todavía tienen que subsidiarlo a través de sus impuestos. Igualmente, estimula planes de seguro dorados, puesto que su costo total no es transparente. Esta rebaja tributaria le cuesta al gobierno al menos US$ 250 mil millones al año. Obama todavía está reacio a recortarlo, como también los principales planes del Congreso que se ofrecen; pero debería irse (aunque quizás por etapas).

Perversidad en zancos

La segunda gran distorsión es que una mayoría de médicos en EE.UU. trabaja sobre una base de pago por servicio; mientras más píldoras prescriben, o más exámenes ordenan, o procedimientos realizan, más dinero ganan, aun cuando hay abundante evidencia clínica de que más gasto no conduce con seguridad a mejores resultados. Las aseguradoras en todas partes son vulnerables a este incentivo perverso, pero en EE.UU., donde gran parte de la salud es aportada por el sector privado más bien que por un equipo del sector público asalariado, el problema es peor que en cualquier otra parte.

Muchos están contentos con el sistema de salud estilo ?todo lo que pueda comer', el cual les permite ver a cualquier médico que deseen y hacerse cualquier examen que les dicen que necesitan. Obligar a la gente a que entre en planes de salud "administrados", donde una especie de burócrata decide qué tratamientos son eficaces en función de los costos, es políticamente tóxico; fue el postulado central de la desastrosa reforma de Hillary Clinton en 1994.

Una cosa que se debería soltar de inmediato es el antimonopolio: a un nivel local, muchos hospitales y médicos trabajan como la junta que fija precios. Otra opción, que cuenta con la preferencia de varios demócratas y el Presidente, es que el gobierno intervenga con un plan propio basado en los resultados, para competir contra la industria privada. Eso podría dañar la innovación y distorsionar más el mercado. Obama debería utilizarlo como una amenaza, en vez de ponerlo en práctica ahora. Si el sector privado no cumple ciertos objetivos de reducción de costos en, digamos, cinco años, un plan del sector público debería automáticamente hacer su aporte. Tal perspectiva estimularía a los hospitales y a los médicos a aceptar una reforma dolorosa pero necesaria ahora.