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Carlos Oliva

El mito dice que atenderse por Fonasa suele ser una aventura con más dolores de cabeza que satisfacciones. Sin embargo, el que 13 millones de chilenos hoy estén suscritos a este sistema de salud público no es trivial.

Las largas listas de espera o la burocracia para atenderse en los centros de salud público le han hecho mala fama a un sistema cuyas grandes ventajas difícilmente se encuentran en las isapres. Ahí están, por ejemplo, el costo fijo que tiene el cotizar en este sistema -sólo 7% de los ingresos mensuales de los usuarios, no más- y la prohibición de las preexistencias médicas con algún prestador.

"Fonasa ha ido incorporando con el tiempo algunas coberturas especiales que lo han hecho más competitivo con las isapres", dice Hugo Campos, consultor de la firma Salud Ciudadana.

El experto se refiere a esas coberturas incluidas en la llamada Modalidad Libre Elección (MLE), gracias a la cual los millones de usuarios que están afiliados tienen la posibilidad de atenderse no sólo en centros públicos, sino también en recintos privados de salud.

En esta modalidad -válida sólo para los tramos B, C y D del sistema (ver infografía)-, los usuarios y sus cargas pueden acceder a una red de casi 23 mil prestadores y médicos.

"Casi todos los médicos que existen en Chile están aquí. Y la gente se puede atender en clínicas y hospitales privados", dice Mikel Uriarte, director de Fonasa. "Fonasa tiene que recibir a todo el mundo, y por eso no debe extrañar que aquí estén afiliados los de mayor riesgo, como adultos mayores o mujeres en edad fértil", señala el ejecutivo.

Uriarte agrega que en Fonasa también se trabaja constantemente en programas piloto con importantes beneficios para los afiliados, como los programas dentales para adultos mayores o las patologías Auge aún no incorporadas a la lista oficial.

El problema es que en libre elección la mayoría de los centros privados cobran según el nivel 3, donde la cobertura de Fonasa es la más exigua de los tres niveles que existen (el 1 es el que tiene mejor bonificación. El prestador es el que define en qué nivel está, no Fonasa).

En este sentido, los expertos explican que sólo hay una real competitividad con los servicios de las isapres cuando se trata de las coberturas de consultas médicas, o cuando su patología está en la lista del Pago Asociado de Diagnóstico (PAD). De otra forma, lo mejor será que opte por atender en la red pública.

"Con el PAD sí se compite en mejor medida con lo que es la cobertura hospitalaria de los afiliados de isapres, y es algo que la gente no conoce mucho", afirma el experto de Salud Ciudadana.

Hasta 60% en cobertura en consultas

No hay dos lecturas para Andras Uthoff, el director del Instituto de Administración de Salud de la Universidad de Chile, cuando se trata de evaluar la atención primaria cubierta por Fonasa.

"La libre elección es competitiva, pero para lo que es atención ambulatoria: los proveedores se han inscrito de buena fe en Fonasa asumiendo sus aranceles como justos", dice.

Acceder a un médico resultará tan fácil como hacerlo siendo usuario de isapre. Aquí no será necesario pasar por un centro de Fonasa para comprar bono. Bastará que usted llegue directamente al prestador -dígase clínica o centro médico- y a través de la huella digital se le emitirá un bono en el mismo centro.

La cobertura variará, por cierto, dependiendo del nivel tipo de consulta. Cuando es una de tipo general, los niveles de cobertura serán: nivel 1 de 60%, nivel 2 de 56% y nivel 3 de 48%.

Sin embargo, los centros privados y universitarios cobrarán los valores de un médico de especialidad la mayor parte de las veces, aun cuando su consulta sea general. Y esto porque, según Fonasa, los centros médicos les exigen a todos sus médicos ser especialistas. "Y aunque la consulta inicial sea básica cobrará como especialidad", explican.

Así, por una consulta de nivel 3 habrá una cobertura de 40%, y en los niveles 1 y 2 será de 60% y 47%.

De ahí que un bono particular para médico general y especialista de un conocido centro universitario, por ejemplo, tendrá un costo aproximado de $27.600 sin cobertura; con nivel 3 Libre Elección, este bono desciende a $13.248.

La ventaja de la red pública en el costo de los exámenes

Modalidad libre elección: Así sean más o menos complejos, la cobertura del costo de los exámenes será siempre la misma bajo esta modalidad, pero la bonificación dependerá del nivel en que está el prestador. El nivel 3 tiene una bonificación de apenas 31%, mientras que los 1 y 2 tienen cobertura de 50 y 38%, respectivamente. Se consideran exámenes de todo tipo, así sean de laboratorio o imagenologías.

Por ejemplo, un examen de resonancia magnética en un conocido centro privado tiene un valor particular de $192 mil. Si este examen se hace con nivel 3 de Fonasa, sólo se cubrirían $59.520, por lo que su copago será alto.

Opción de la Red pública: Ahora, también está la posibilidad de realizarse los exámenes en la red pública de atención institucional, donde la cobertura puede llegar a ser de hasta 100% independiente de su tramo.

En este caso, los exámenes de menor complejidad, que por lo general se realizan en los consultorios, tendrán una bonificación total. Aquí se incluyen los hemogramas, glucosa, orina, test de embarazo y colesterol, y también imagenologías de tórax y gineco-obstetra (como mamografía o ecografías).

Ahora cuando se trata de exámenes de mayor complejidad, el beneficio disminuye. Por su complejidad, los exámenes de especialidad y atención hospitalaria requerirán de tecnología especializada, más allá si requieren o no de hospitalización. Aquí se consideran todos los exámenes de laboratorio, imagenología como electroencefalogramas, resonancia magnética. ¿El costo? Para los tramos A y B, la cobertura es total, no así para los siguientes tramos. Así, en el C y D, la bonificación desciende a 90% y 80%, respectivamente.

Beneficios hospitalarios en libre elección

Modalidad Libre Elección: Cuando su patología no es Auge, la bonificación por hospitalización para Libre Elección no será muy alta. El nivel 3, por ejemplo, tiene una cobertura única de 50%, en día cama y todo lo que sea derecho de pabellón. Lo habitual es que el costo total en recintos privados exceda lo que bonifica Fonasa. Los honorarios quirúrgicos, además, tendrán una cobertura del 31% en nivel 3 (y de 50% y 38% para niveles 1 y 2).

También existe un beneficio llamado Pago Asociado de Diagnóstico (PAD) para los usuarios de Libre Elección. Aquí, usted podrá acceder por un mismo copago a la atención de una enfermedad en lista y en cualquier centro en convenio con Fonasa (así sea una clínica). Por ejemplo, el valor total de un parto es de poco más de $905 mil. Usted sólo pagará un 25% (unos $226 mil) optando por dar a luz en un hospital o en ciertas clínicas, como la Dávila. En la lista PAD (y Auge) suelen incluirse las enfermedades costosas más comunes.

Red pública: Si usted opta por atenderse en la red pública podrá reducir costos en caso de hospitalización. El día cama, el derecho a pabellón y los honorarios se bonifican con 90% y 80% de cobertura a los tramos C y D (A y B será de 100%).